Formulaire d'inscription Technicien/Entraîneur 2019-2020 Étape 1 de 5 - Informations personnelles 20% Nom de la FormationRéservé à l'administrationInformations PersonnellesNom complet* TitreMmeMlleMr Titre Nom Prénom Date de naissance* Format de date :JJ slash MM slash AAAA Adresse* n° et nom de rue Ville Code Postal Téléphone*Adresse Email* Saisissez Email Confirmez Email Formation, formule et tarifFormation choisie*Choisissez une formation dans le menu déroulant ci-dessous afin de voir les options et tarifs. Il est capital d'avoir bien lu l'ensemble des fichiers de présentation pour chaque formation. Les notions : P1-P2-P3 / initiale ou additionnelle, doivent vous parler !Choisissez une FormationRevalidationP1 InitialeP1 AdditionnelleP2 InitialeP2 AdditionnelleP3Modules complémentaires seuls*Pour le Présentiel 3, la formation est validé quand le candidat satisfait à différentes obligations sans examens, il n’y a donc pas de formation additionnelle.Modules complémentaires*Choisissez un ou plusieurs modules ci-dessous. Les prix affichés comprennent le repas du midi. Environnement réglementaire de la pratique Préparation du sportif (Mentale et Physique) Responsable Technique de Club Statisticien FIBA Live stat Outils de l’entraîneur (vidéo-stat en plusieurs niveaux) Frais PédagogiquesType de formation (R)*Choisissez une optionFormation ProfessionnelleFormation PersonnelleType de formation (P1 Initiale)*Choisissez une optionFormation ProfessionnelleFormation PersonnelleOptions de P1 Additionnelle*Choisissez une optionFormation ProfessionnelleFormation PersonnelleType de formation (P2 Initiale)*Choisissez une optionFormation ProfessionnelleFormation PersonnelleType de formation (P2 Additionnelle)*Choisissez une optionFormation ProfessionnelleFormation PersonnelleOptions de P3*Choisissez une optionFormation ProfessionnelleFormation PersonnelleFrais de PensionLes frais de pension s'ajoutent aux frais pédagogiques. Choisissez une option ci-dessousPension Revalidation*ExterneForfait ½ pension (Offert)Pension ComplètePension Revalidation*ExterneForfait ½ pensionPension ComplètePension Revalidation*ExterneForfait ½ pensionPension ComplètePension Revalidation*ExterneForfait ½ pensionPension ComplètePension Revalidation*ExterneForfait ½ pensionPension ComplètePension Revalidation*ExterneForfait ½ pensionPension ComplèteFormation délocalisée secteur Picardie*OuiNonSituation au regard de la formation professionnelleFormation réalisée dans le cadre de la formation professionnelle*OuiNonType de lien avec le club*Choisissez un élémentService CiviqueContrat de travail (CDI)Contrat de travail (CDD)Contrat d'apprentissageGroupement Employeur (GEIQPSAL)Autre contratAutre contrat*Financeur*Choisissez un élémentPersonnelClubOPCOCIF/CPFConditions Générales de Ventes*En cochant la case j'atteste avoir pris connaissance et accepté les Conditions Générales de Ventes (disponible ici) J'accepte Club support de la formationInformationsNom complet du club*Adresse du siège* Rue Ville Code Postal Equipes entrainées*Numéro de registre préfectoral*Disponible sur les statuts du clubPresident du clubNom complet du Président* TitreMmeMlleMr Titre Nom Prénom Accord du Président* OuiEn cochant la case j'atteste que le Président du club donne son accord pour cette formation et les conditions de financement choisi.Copie d'attestationMerci de joindre, ci-dessous, un scan ou une photo de votre attestation remplie et signée, préalablement téléchargée (en cliquant ici)Types de fichiers acceptés : jpg, jpeg, gif, png, tiff, pdf. Informations ComplémentairesNature des actions de formation*Cochez la ou les cases correspondantes Adaptation et développement des compétences Acquisition, entretien, perfectionnement des connaissances Action de qualification Action de conversion professionnelle Tuteur pédagogique (Obligatoire pour formation Présentiel 2 et Présentiel 3)Nom complet du tuteur TitreMmeMlleMr Titre Nom Prénom TéléphoneAdresse email Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail DiplômeChoisissez un élémentBE1DEBE2/DESDemande d’allègement de formation éventuel*OuiNonMotif* ER Validé P2 Validé P3 Validé Module complémentaire validé Autre (Précisez ci-dessous)) Autres motifs* Calendrier des modules de formationCochez les dates retenues ci-dessousModules TechniquesP1 = 4 modules minimum, P2 = 3 modules minimum, P3 = 1 modules minimumDates Modules Techniques P1 Di 24/11/19 - Ecran niveau 1 (P1) Dates Modules Techniques P2 Di 24/11/19 - Ecran niveau 2 (P2) Dates Modules Techniques P1-P2 Sa 21/12/19 - Fondamentaux en situation (P1-P2) Sa 23/11/19 - Duel (P1-P2) Di 03/11/19 - Pré collectif 1 (P1-P2) Sa 15/02/20 - Pré collectif 2 (P1-P2) Di 16/02/20 - Fondamentaux défensifs (P1-P2) Sa 02/11/19 - Jeu rapide (P1-P2) Dates Modules Techniques P3 Di 26/01/20 - Ecran niveau 3 (P3) Di 15/03/20 - Collectif Special (P3) Dates Modules Techniques P1-P2-P3 Sa 04/01/20 - Zone (P1-P2-P3) Modules SpécifiquesP1 = 3 modules minimum, P2 = 4 modules minimum, P3 = 1 modules minimumDates Modules Spécifiques P1 Sa 19/10/19 - Coaching Projet de Jeu (P1) Di 26/01/20 - Coaching Projet de Jeu (P1) Sa 11/04/20 - Outils Vidéo - Stat niveau 1 (P1) Di 22/12/19 - Pédagogie niveau 1 (P1) Sa 25/01/20 - Pédagogie niveau 1 (P1) Sa 14/03/20 - Pédagogie niveau 1 (P1) Sa 12/04/20 - Pédagogie niveau 1 (P1) Dates Modules Spécifiques P2 Sa 19/10/19 - Coaching Projet de Jeu (P2) Di 05/01/20 - Coaching Projet de Jeu (P2) Sa 23/11/19 - Outils Vidéo - Stat niveau 2 (P2) Sa 11/04/20 - Outils Vidéo - Stat niveau 2 (P2) Sa 21/12/19 - Pédagogie niveau 2 (P2) Di 12/04/20 - Pédagogie niveau 2 (P2) Lu 13/04/20 - Pédagogie niveau 2 (P2) Dates Modules Spécifiques P3 Di 20/10/19 - Coaching Projet de Jeu (P3) Dates Modules Spécifiques P2-P3 Di 22/12/19 - Outils Vidéo - Stat niveau 3 (P2-P3) Di 05/01/20 - Outils Vidéo - Stat niveau 3 (P2-P3) Modules ComplémentairesP1 = 4 modules minimum, P2 = 4 modules minimum, P3 = 4 modules minimumDates Modules Complémentaires Ve 01/11/19 - Environnement de la pratique & de la formation (P1-P2-P3) Sa 25/01/20 - Environnement de la pratique & de la formation (P1-P2-P3) Sa 11/04/20 - FIBA Live Stat + 1 match à couvrir (P1-P2-P3) Di 20/10/19 - Préparation mentale et athlétisation du sportif (P1-P2-P3) Sa 14/03/20 - Préparation physique du sportif Niveau 2 (P1-P2-P3) Lu 13/04/19 - Responsable Technique (P1-P2-P3) Montant total des frais de formation 0,00 € Attestation de Paiement*Je certifie avoir organisé le paiement selon le mode choisi. Chèque libellé à l'ordre de LIGUE HAUTS DE FRANCE BASKET Prélèvement club avec l'accord du Président de l’Association OPCO CIF/CPF
